U bent hier

Foutsequentie

Symptomen en oorzaken

Je kent het wel: symptoombestrijding. De opvallende fouten achteraan in de keten corrigeren, in plaats van de echte oorzaak op te zoeken door het ontrafelen van de foutsequentie, en die dan weg te werken. Google gaf me daarnet "ongeveer 412000" hits voor "symptoombestrijding", en "ongeveer 20" (jawel) voor "foutsequentie". Terwijl zowat iedereen weet dat je best de fout vooraan in de keten corrigeert, in plaats van te beginnen met de symptomen achteraan. Enfin, weten... Begrijpen ja, als je er even over nadenkt, maar blijkbaar ligt dat in de praktijk toch wat anders. En in een kader van haast en groei en concurrentie is ook dát weer begrijpelijk. Als in een organisatie een probleem opduikt, is er meestal wel een leidinggevende die opdracht geeft om het zo snel mogelijk op te lossen. Even nadenken waarom dat probleem ontstaan is? Ho maar, daar hebben we nu geen tijd voor. Uiteindelijk klinkt dat als: "Met nadenken houden we ons niet bezig, en die foutsequentie interesseert ons niet.". Sneller en meer is de richtlijn. Stress een onvermijdelijk gevolg.

Vijf maal waarom

Uit het idee om foutsequenties te ontrafelen is de beroemde "5 maal waarom" techniek ontstaan (er bestaat zelfs een bedrijf met die naam :-). Stel, je hebt een probleem A. Dan vraag je: waarom hebben we dit probleem A? En dan vind je bv. B. Als A een probleem is, en B veroorzaakt A, dan is B allicht ook een probleem. Waarom hebben we dan probleem B? Ah, dat komt bv. omwille van probleem C. En waarom hebben we probleem C? Enzoverder. Wat hier gebeurt is de analyse van de foutsequentie. Er is ergens een probleem C, dat probleem B veroorzaakt, dat op zijn beurt het probleem A veroorzaakt waar we over vallen.

En waarom vijf maal?

De techniek van het terugzoeken in de foutsequentie naar de basale fout, heeft min of meer toevallig de naam "5 maal waarom" gekregen. De bedoeling is dat je een aantal stappen doet, tot je denkt dat de grondoorzaak gevonden is. Of dat in twee stappen gebeurt, of in 5 of 12 of 27, is niet van belang.

Er is een betere benaming voor deze techniek, nl. foutenboomanalyse (ongeveer 651 hits :-). In het Engels: Fault Tree Analysis of Event Tree Analysis (141.000.000 hits...).

Risicobeheer

Deze techniek wordt vooral gebruikt voor het analyseren van de veiligheid en betrouwbaarheid van installaties, zowel na incidenten als preventief. Maar de toepassing is niet beperkt tot installaties; ook administratieve en sociale processen hebben baat bij foutenboomanalyse om foutsequenties weg te werken.

Boomstructuur

Als je vanuit probleem C terug naar achteraan in de keten kijkt, dan vindt je eerst B en daarna A. De praktijk is meestal iets moeilijker. De oorzaak van fout A is misschien niet enkel B, maar ook X, die zelf is veroorzaakt door Y, maar ook door Z. Het idee van foutsequenties is effectief, maar dat wil nog niet zeggen dat de foutenboom ook een boomstructuur volgt. Dus, als je probleem C oplost, maar X niet, dan blijft A bestaan, mogelijk in een andere vorm, zodat je het niet dadelijk herkent als een restant van probleem A. De takken van de boom haken op diverse plaatsen weer in elkaar. Dus zonder een grondige analyse zie je geen verband meer tussen een bepaalde basale fout en de problemen die daaruit geheel of gedeeltelijk voortkomen.

Groei

De meeste organisaties willen nog altijd groeien. Bekijk groei eens vanuit het perspectief van foutsequenties. De meeste elementen van groei zijn gebaseerd op wat al bestaat, en daar zitten waarschijnlijk foutsequenties in. Dat betekent dat elke groei van een organisatie met diezelfde waarschijnlijkheid gebaseerd is op foutsequenties die met die groei niet direct verbonden zijn. Dat maakt een foutenboomanalyse in het gegroeide deel moeilijker. Met andere woorden, hoe meer een organisatie groeit, en hoe minder foutsequenties worden bestreden, hoe rapper ze door fouten overwoekerd wordt.

Het belang van foutsequenties

Als je het proces van bovenaf bekijkt en even overdenkt, dan ga je je afvragen: waarom hebben we probleem C niet gezien? Of wel gezien maar niet behandeld? En zo gebeurt het nu eenmaal. Er ontstaat ergens een fout, en omdat ze onder de radar vliegt, of omdat niemand de fout interessant genoeg vindt (ik heb wel belangrijker dingen te doen...), wordt ze niet behandeld, en gaat ze zich voortplanten. Fout B ontstaat, slorpt tijd en geld op, maar wordt niet behandeld. Daardoor ontstaat fout A, die blijkbaar zodanig veel tijd en geld opslorpt dat er uiteindelijk toch iemand naar omkijkt. Neem dit niet licht op. Foutsequenties liggen altijd aan de bron van kleine en grote rampen, zoals in Tsjernobyl; zie ook het boek "Human Error" van James Reason.

We doen veel moeite om onze leefomgeving proper en gezond te houden met poetsfirma's allerhande, maar fouten in systemen laten we doodgemoedereerd verder kweken... De boodschap is vooral deze: steek een basale fout in je systeem, en ze plant zich voort, zoals een klimop die begint als een klein takje en uiteindelijke een hele boom wurgt. Foutsequenties zijn dodelijk voor de efficiëntie van een organisatie, en daardoor op termijn ook voor de effectiviteit.

De impact

Als we nu voor de foutenboom eens uitgaan van een eenvoudige boomstructuur, en veronderstellen dat elke fout drie andere fouten veroorzaakt. Dan creëert 1 basale fout amper 4 stappen verder al 81 andere fouten. Door één basale fout in een systeem te vermijden, besparen we ons de moeite om te moeten werken met een systeem met 81 fouten. Dit is simpel voorgesteld, maar onderstreept misschien wel het belang van foutsequenties.

Probleem en oplossing

Fouten in systemen planten zich voort. Ze veroorzaken andere fouten die zich ook weer voortplanten. Het probleem is niet dat fouten zich voortplanten en foutsequenties vormen, maar wel dat we te weinig beducht zijn voor het fenomeen. We laten "kleine" fouten te gemakkelijk bestaan om redenen van efficiëntie. De gevolgen zijn soms groot, meestal onoverzichtelijk, en altijd jammer.

De oplossing is dan ook eenvoudig: corrigeer elke gekende fout, en wel zo ver mogelijk vooraan in de sequentie, en zo vroeg mogelijk in de tijd. Benut elke nieuw ontdekte fout om een foutenboomanalyse uit te voeren.

----------------------------------------------------------------