Foutieve procedure

Wat is een procedure? Hier vind je een beschrijving. Ook als je vertrouwd bent met procesbeheer kan je dit best even bekijken, om verwarring te vermijden.

Volledigheid

Een procesbeschrijving kan volledig of onvolledig zijn. Ze is volledig als ze het proces volledig beschrijft in al zijn aspecten, d.w.z. elke input die kan voorkomen, elke output die door het proces kan gerealiseerd worden, alle stuursignalen die een rol spelen, met alle middelen die voor de werking nodig zijn. Een goede procedure neemt die eigenschap van het proces over. Een procedure is maar volledig als ze rekening houdt met alle relevante elementen van input, output, sturing en middelen.

Het fenomeen "onvolledige specificatie", dat betekent dat niet alle nodige informatie gekend is, is een vorm van foutieve procedure.

Het gevaar van een foutieve procedure

Kort gezegd: een foutieve procedure veroorzaakt fouten in de output van het proces.

Een procedure verbindt input, output, sturing en middelen met elkaar, en beschrijft hoe de input wordt omgezet in output. Als de procedure foutieve instructies bevat, dan heeft dat allicht gevolgen voor de output.

Een fout in de procedure (of dus de instructies) kan verschillende vormen aannemen:
– een instructie vergeet relevante input, sturing of middelen;
– een instructie vermeldt niet-relevante input, sturing of middelen;
– een noodzakelijke instructie ontbreekt;
– een instructie is overtollig;
– een instructie is dubbelzinnig;
– instructies staan in de verkeerde volgorde.

Mens of machine

Een automatisch proces, uitgevoerd door een technisch systeem (installatie of IT-systeem), is doorgaans deterministisch; dat wil zeggen dat meerdere uitvoeringen van het proces met dezelfde input (en sturing en middelen) ook dezelfde output opleveren. Een fout in het proces geeft dan een fout in de output. Eventuele controles die in het proces zijn ingebouwd horen evengoed tot het proces, en bepalen dus mee de output.

Als het mensen zijn die de instructies van een proces uitvoeren, heb je specifieke problemen. De competentie van de uitvoerders kan verschillen van de ene tot de andere, en kan variëren in de tijd. Daardoor kan er meer variatie zitten op de output. Die variatie wordt beperkt door een aangepaste selectie en opleiding van de uitvoerders.

Een fout in de output

Een fout in de procedure geeft een fout in de output. En omdat fouten zich voortplanten kan een foutieve procedure veel ellende veroorzaken.

Een "gat" in de procedure is nog een speciaal geval. Als zich een onvoorziene input aandient, die niet in de instructies is opgevangen, dan krijg je ook een onvoorziene output (t.t.z. hopelijk, anders zie je niet eens dat er een probleem is). Een automatisch systeem zal op zo'n geval doorgaans ook op een automatische manier reageren, dus steeds met dezelfde (of geen) output. Bij menselijke inbreng wordt de variatie meteen veel groter, omdat elke persoon op onvoorziene omstandigheden op zijn eigen manier reageert. Men spreekt in dit verband van cognitieve onderspecificatie.

Cognitieve onderspecificatie

Zie ook het boek "Human Error" van James Reason. In hoofdstuk 4, "Cognitive underspecification and error forms", introduceert hij het concept van cognitieve onderspecificatie: als cognitieve operaties onvoldoende gespecificeerd zijn (onvolledige procedure!), geeft dat aanleiding tot terugval op frequent voorkomende acties. Twee processen spelen hier een rol: patroonherkenning, waarbij aanwezige kennis wordt vergeleken met actuele vereisten, en gokken, waarbij meestal wordt gekozen voor de meest frequent voorkomende actie. Deze foutvorm heeft een belangrijke rol gespeeld bij de kernramp van Tchernobyl.

Basale fouten