Intro

Ruim een miljoen Nederlanders slikken antidepressiva. Hoe heeft het zover kunnen komen? Staat onze psychische gezondheid onder druk door de alsmaar toenemende stress? In "Hoe zit het nu echt met antidepressiva" proberen (??) psychiater Christiaan Vinkers, en apotheker Roeland Vis het echte verhaal boven tafel te krijgen. Ze onderzoeken hoe een depressie in ons brein ontstaat, of er sprake is van een depressie-epidemie, en verklaren de snelle opkomst van de antidepressiva. Heeft de farmaceutische industrie ons depressies aangepraat of juist geholpen met steeds betere behandelingen? En vormen LSD en paddo's de basis voor een nieuwe generatie antidepressiva? Vinkers en Vis zoeken tot op de bodem uit hoe goed antidepressiva werken, wat de bijwerkingen zijn, maar ook hoe je er weer mee kunt stoppen. Geen twijfel dat je na het lezen van dit boek weet hoe het écht zit met antidepressiva. Ik ben benieuwd.

Bespreking

Voor alle duidelijkheid, twee punten. (1) Ik vind dit een prima boek. Mijn kritiek op antidepressiva, die verder gaat dan die van de auteurs, en trouwens nog door het boek wordt versterkt, verandert daar niets aan. Ook het boek In de ban van burn-out van Vinkers is goed. (2) Ik bespreek bijna elk hoofdstuk; daarmee krijg je een beeld van het hele boek, wat niet wegneemt dat het interessant genoeg is om het helemaal zelf te lezen. Na deze bespreking dan wel…

Woord vooraf

Behalve een korte inleiding tot het boek staat hier ook een relaas van een moeder die haar depressieve zoon een beetje ziet opleven dank zij antidepressiva (hoewel ze zelf aangeeft dat er ook andere factoren waren). Om de paar hoofdstukken krijg je er zo'n getuigenis bij, met zowel positieve als negatieve ervaringen. Dit lijkt te betekenen dat het boek de problematiek van verschillende kanten wil belichten. Hoopgevend.

1 – Waarom er geen depressie-epidemie is

Elke hoofdstuk is ingedeeld in secties, met een subtitel. Wel gemakkelijk voor een lezing en een beoordeling. Schuine druk in deze bespreking duidt op tekst of informatie uit het boek.

Heeft tegenwoordig niet iedereen een depressie? Blijkbaar niet.
Zijn we de afgelopen decennia depressiever geworden? Ook niet.
Zorgen antidepressiva voor meer depressies? Onverwachte vraag, maar blijkbaar niet.
De gezondheidsparadox: we ervaren steeds meer druk en stress over ons bestaan en denken dat het erger is dan ooit, maar de nuchtere cijfers over depressie en onze psychische gezondheid wijzen op het tegendeel. Valt te bezien; gebrekkige aspectscheiding.
Stressen we niet te veel over stress? Blijkbaar wel.

Wel een vreemd hoofdstuk. En een slecht begin. Onderzoeksresultaten worden aangehaald om aan te tonen dat er geen toename is van psychische klachten in de laatste decennia. Dat er geen depressie-epidemie is, zoals de titel zegt, wordt daarmee niet aangetoond; de titel is een beetje misleidend dus. In de tekst staan geen verwijzingen naar bronnen, maar die worden wel ruim gegeven in de sectie "Verantwoording" achteraan, vanaf p.229. De stelling dat er geen toename is van psychische klachten wordt naar ik vrees wel tegengesproken door berichten in de media, over tekorten in de psychische gezondheidszorg, toename van burn-outs, en psychische problemen bij jongeren; zie bv. hier of hier (VRT), of Sciensano, of het Vlaamse Departement Zorg. Dat dit hoofdstuk lijkt te willen beweren dat er geen toename is, komt dus vreemd over.

Qua degelijkheid van inhoud is dit een verwarrend boek. De auteurs doen hun best om alle kanten van de problematiek te belichten, en slagen daar ook in, denk ik. Tegelijk geven ze echter informatie waaruit blijkt dat antidepressiva terecht kritiek krijgen, terwijl ze zelf een verdedigende houding aannemen t.o.v. deze medicatie. Mogelijk zit hun functie (psychiater en apotheker) daar voor iets tussen.

2 – Depressie is van alle tijden

De zwartgalligheid van de oude Grieken – Enkele vermeldingen over Hippocrates en over Rufus van Efeze, met de terechte opmerking dat definities van begrippen als manie en melancholie in die tijd verschilden van nu, en vergelijkingen dus weinig bijbrengen.

Robert Burton en de worsteling met melancholie – Zijn boek "The Anatomy of Melancholy" werd gepubliceerd in 1621. Burton maakte een onderscheid tussen de gemoedstoestand (acuut) en de ziekte (chronisch), en beschreef symptomen, risicofactoren en behandelingen die in onze tijd niet zouden misstaan (wat echter ook kan betekenen dat we de laatste 400 jaar op dit vlak nauwelijks geëvolueerd zijn).

George Cheyne en de epidemische vormen van somberheid in de 18e eeuw – Ook deze arts en ervaringsdeskundige schreef over depressie, rusteloosheid, spanning, onbehagen, melancholie, rouw, somberheid en lethargie, allemaal het gevolg van de "moderne Engelse maatschappij", in dit geval de achttiende eeuw (!), met een rol voor welvaart, materialisme, westerse voeding, obesitas, inactiviteit, en zittende beroepen van de midden- en hogere klasse. Je zou gaan denken dat de dimensie tijd niet bestaat.

De eeuwenlange zoektocht naar een goede indeling voor psychische ziekten – De Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) bestaat nog maar sinds 1952, maar ook daarvóór werd al ijverig gezocht naar toepasselijke indelingen voor geestesziekten. Het belang van de DSM blijft echter beperkt, bij gebrek aan een wetenschappelijk basis.

Psychisch lijden is van alle tijden – Opnieuw wordt hier beweerd dat ernstige somberheid en angst geen recente verschijnselen zijn, en niet uniek zijn voor onze moderne samenleving. We moeten er alles aan doen om depressie tegen te gaan, maar laten we onze invloed op het ontstaan en voorkómen ervan niet overschatten. Dat de auteurs de moeite doen om met accenten het verschil aan te geven tussen vóórkomen en voorkómen is wel zo handig.

3 – Is depressie een hersenziekte?

Wat is een depressie? – De definitie blijft onduidelijk. Wel duidelijk is dat er een verschil bestaat tussen een voorbijgaande en een permanente gemoedstoestand (zie ook bij Burton hierboven). Maar een diagnose is moeilijk te stellen, en de DSM helpt daarbij niet. De vraag uit de intro, hoe een depressie in ons brein ontstaat, wordt nergens beantwoord. De klassieke benadering in Aalst en omstreken: as 't in de kop zitj doewe der giejn koste mee uin.

Hoe ernstig is een depressie, en wie bepaalt dat? – Je kan geen vragenlijst gebruiken om een diagnose te stellen, maar wel om de ernst in te schatten, eenmaal de diagnose gesteld is, bv. met de Hamilton rating scale for depression. Dat dergelijke vragenlijsten dikwijls werken met afkapwaarden (bij Hamilton bv. score 14-18 is matig, 19-22 is zwaar) creëert vlag-en-ladingproblemen, en maakt beoordeling van een depressie net moeilijker.

Subtypes van depressie – Nieuwe inzichten uit de wetenschap hebben de potentie de diagnostiek van depressies te verfijnen, en kunnen leiden tot nieuwe en gerichtere behandelingen. Voorbeelden: jeugdtrauma's veroorzaken ernstiger en vaker terugkerende depressies met slechtere behandeluitkomsten; bij immuno-metabole depressies spelen verhoogde ontsteking en een verlaagd energieniveau een rol.

Harde hersenmaten bij de diagnose van depressie – Sinds de jaren vijftig worden oorzaken van depressies gezocht in de hersenen, maar de resultaten zijn teleurstellend (!), o.m. omwille van een aantal meetproblemen.

• Meetprobleem 1: neurotransmitters – Rond 1950 kwam er een golf van onderzoek naar de relatie tussen depressie en neurotransmitters. In een kader specifiek over neurotransmitters lezen we dit: hoe antidepressiva (meer bepaald SSRI's) nu precies zorgen dat een depressie overgaat, snappen we eigenlijk niet goed (!). Typisch aan SRRI's is dat ze de serotonineconcentratie in de synapsspleet verhogen, door de heropname van serotonine in neuronen te belemmeren; wat die belemmering voor gevolgen heeft voor de neuronen heb ik nog nergens weten beschrijven. Elders: met miljarden zenuwcellen en verbindingen is een algemeen tekort of overschot van één enkele neurotransmitter (één soort, wel te verstaan, tussen een honderdtal andere soorten!) in het hele brein een veel te simpele verklaring voor depressie (!). Metingen in de hersenen zijn overigens niet mogelijk (wel in het bloed; de representativiteit voor de hersenen in onzeker). Het moge duidelijk zijn: de psychiatrie heeft een fundamenteel meetprobleem als het gaat om neurotransmitters. Ik krijg de indruk dat we al zeventig jaar werken met een waardeloze hypothese, wat meteen het gebrek aan effectiviteit van deze antidepressiva zou verklaren. Dat het verband tussen neurotransmitters en depressie niet door metingen kan tegengesproken worden is dus evenmin een cadeau. Als een methode niet werkt, maar je kan dat niet bewijzen, en je hebt niets anders, wat doe je dan? Toch maar verderdoen? Merk ook op dat de term 'neurotransmitters' nauw verbonden is met de serotoninehypothese; als de communicatie tussen hersencellen niet goed verloopt moet dat wel storingen in het gedrag geven… (?). Ik vrees dat er heel wat meer aspecten genegeerd dan beschouwd worden.
  
• Meetprobleem 2: hersenscans – Blijkbaar geven MRI-scans afwijkende hersengebieden bij psychiatrische ziekten, maar maken die geen onderscheid tussen depressie, schizofrenie, dwang- en angststoornissen e.d., dus daar hebben we weinig aan. Mogelijk meten we ook de gevolgen van een stoornis, en niet de oorzaken. Bovendien kan de meting zelf de hersenen beïnvloeden (bv. angst voor de scanner).
• Meetprobleem 3: genen – Grote vooruitgang in het in kaart brengen van genen die wijzen op depressiegevoeligheid heeft nog niet geleid tot doorbraken.
• Meetprobleem 4: interactie tussen genen en omgeving – Het lijdt geen twijfel dat depressiegevoeligheid voor een deel in ons DNA zit, maar we weten op dit moment niet welke genen dat zijn. Waarom stress bij de ene wel een depressie uitlokt en bij de andere niet, blijft helaas nog een raadsel.

Is depressie wel een hersenziekte? – De vraag is een logisch gevolg van het gebrek aan vooruitgang in het biologisch onderzoek van de hersenen. Dan zijn de effecten van relaties, stress en maatschappij misschien wel de oorzaak? De verwijzing naar het boek Wij zijn ons brein van Dick Swaab is interessant, omwille van diens brede benadering. In de tijd van Hippocrates was de verwerping van goddelijke bezetenheid, en de introductie van een biologisch model waarbij de hersenen centraal stonden revolutionair, ook al klinkt het model zelf nu belachelijk; misschien zal men ooit net zo lachen om de 'moderne' theorie over depressie als gevolg van een serotoninetekort. :-) Opvallend in de hele bovenstaande discussie vind ik wel dat inderdaad de hersenen centraal worden gesteld, alsof die alles zelf bepalen, terwijl nog heel wat andere elementen een mogelijk zelfs veel grotere rol spelen in reacties en emoties, zoals het hele zenuwstelsel en hormoonproducerende organen.

Integratie van hersenen, geest en omgeving in de spreekkamer – In 1977 ontwikkelde George Engel het biopsychosociale model, waarin de oorzaken van depressie in alle drie de domeinen worden gezocht. Fundamenteel biologisch onderzoek blijft belangrijk, ook al is depressie niet te reduceren tot een biologisch probleem.

4 – De toevallige ontdekking van antidepressiva

Dokter, ik heb een stofje tekort in mijn hersenen – Malariatherapie, frontale lobotomie en insulineshocktherapie zijn enkele van de barbaarse behandelmethoden voor psychiatrische patiënten tot zowat 70 jaar geleden, waar zelfs Nobelprijzen voor uitgereikt zijn. Barbituraten werden in de psychiatrie veel gebruikt omdat ze de hersenen konden 'platleggen' (enkele bekende slachtoffers: Marilyn Monroe, Judy Garland en Jimmy Hendrix). Vanaf 1960 werden ze vervangen door minder gevaarlijke benzodiazepines. Het verband met de subtitel is mij niet duidelijk. Mogelijk wordt de neiging bedoeld om alle problemen met een pilletje te willen oplossen.

De psychiatrische pillenrevolutie – In de jaren '50 ontstonden vier nieuwe soorten geneesmiddelen die nog steeds gebruikt worden: antipsychotica, twee soorten antidepressiva, en benzodiazepines. Ze werden toevallig ontdekt, los van onderzoek rond depressie.

• Toevalstreffer 1: lithium tegen jicht van het brein – Lithium wordt nog altijd veel gebruikt om de stemming te stabiliseren bij de behandeling van een bipolaire stoornis. Het effect werd ontdekt bij een experiment op cavia's, waarbij lithium werd gebruikt om de oplosbaarheid van urinezuur (het eigenlijke onderzoeksobject) in water te bevorderen. Bleek dat de beestjes er rustig van werden. De werking is nog steeds onbekend…
• Toevalstreffer 2: textielverf als antipsychoticum – Van methyleenblauw, een kleurstof uit de textielindustrie, werd bij toeval ontdekt dat het een antiallergisch en sederend effect had. Rond 1949 bleek het afgeleide chloorpromazine goed te werken om een shocktoestand van het lichaam tijdens een operatie tegen te gaan. Later bleek het ook zeer effectief te zijn tegen onrust, psychose en manie.
• Toevalstreffer 3: van V2-raket naar antidepressivum – Na WO II werden resten van de raketbrandstof hydrazine door wetenschappers gebruikt in onderzoek; de afgeleiden isoniazide en iproniazide bleken zeer effectief te zijn tegen TBC, in die tijd een groot gevaar voor de volksgezondheid. In 1951 bleken deze stoffen een positief effect te hebben op TBC-patiënten in een sanatorium in New York. Vanaf 1957 werd iproniazide als MAO-remmer volop toegepast tegen depressies.
• Toevalstreffer 4: een voorjaarsschoonmaak leidt tot benzodiazepines – Na het succes van chloorpromazine zocht een chemicus bij Hoffman-La-Roche verder, op basis van twintig jaar eerder ontwikkelde stoffen, maar dat leverde niets op. Bij een voorjaarsschoonmaak in het laboratorium doken enkele vergeten stoffen op; één ervan bleek wel degelijk kalmerende effecten te hebben, zonder giftig of gevaarlijk te zijn. Dat deze stof wél werkte kwam bovendien doordat er indertijd een verkeerde hulpstof aan toegevoegd was.

Eerst antidepressiva, dan pas de stofjestekorttheorie – (samenvattend) Er werd geconstateerd dat sommige depressieve patiënten opknappen met medicatie die de hoeveelheid serotonine verhoogt. Daarom werd lang verondersteld dat een toename van de hoeveelheid serotonine nodig was om de communicatie tussen zenuwcellen te herstellen. Serotonine werd gemeten in bloed en hersenvocht. Maar de opeenvolgende onderzoeken konden de serotoninehypothese niet bevestigen (!). Antidepressiva verhogen de serotonine vanaf de eerste pil, maar de werking blijkt maar na een aantal weken, en bovendien niet bij iedereen. We weten nog niet, als er al een serotonineprobleem is, of dit echt de oorzaak is, of juist een gevolg van een heel ander probleem. We snappen dus nog maar weinig van wat er misgaat in de hersenen bij een depressie. (1) Moet er nog zand zijn? Toevallig ontdekte middelen worden door de psychiatrie op grote schaal gebruikt, op basis van beperkte en niet reproduceerbare effecten. Dat de psychiatrie zich hieraan blijft optrekken tot op het niveau van andere disciplines is op zijn minst te betreuren. (2) De vertraagde reactie wijst op een onbekend remmend proces dat eerst moet gestopt of veranderd worden. Onzekerheid over de gevolgen dáárvan zou voldoende kunnen of moeten zijn om niet aan de medicatie te beginnen. (3) Opnieuw die hypothese van de centrale functie van de hersenen. Wat als de oorzaak niet (alleen) te zoeken is in de hersenen, en bv. wel (of ook) in de HPA-as of stress-as? Uit het boek Wij zijn ons brein van Swaab: "bij het ontstaan van depressie is een heel netwerk van hersensystemen met verschillende chemische boodschappers betrokken; bij verschillende personen staan verschillende systemen op de voorgrond als oorzaak van een depressie, maar bij alle heeft de stress-as een centrale plaats in het ziektebeeld". Dat we ons blijven richten op serotonine is absurd.

Antidepressiva: de naam dekt de lading niet – Een duidelijk vlag-en-ladingprobleem: op de vraag "of antidepressiva werken of niet" zou de vraag "om welke aandoening en welk antidepressivum het gaat" moeten volgen. Verder wordt terecht opgemerkt dat het vreemd is dat antidepressiva voor veel aandoeningen worden gebruikt, wat allicht ten onrechte de indruk wekt dat die aandoeningen gelijkaardig zijn. Het boek betoogt dat de werkzaamheid van antidepressiva bij angst en bij depressie niet betekent dat deze problemen gelijkaardig zijn, of dezelfde biologische oorzaak hebben. Intussen zijn er een twintigtal verschillende antidepressiva beschikbaar, waarvan sertraline en escitalopram het best lijken te werken, maar een garantie op succes is er nooit.  

We weten niet hoe antidepressiva werken – Toch wel een boude stelling in het boek: "we weten niet of antidepressiva de oorzaken van een depressie aanpakken; het is maar zeer de vraag of dit voor de dagelijkse praktijk problematisch is; het is namelijk veruit het belangrijkst dát een geneesmiddel werkt". Dit vind ik toch wel zeer kortzichtig. Als je niet weet hoe iets werkt, weet je ook niet of en waarom er een positief dan wel een negatief effect is. Blijkbaar is de malaise in de psychiatrie zo groot dat een klein aandeel genezingen volstaan om vast te houden aan een ongefundeerde theorie.

5 – Werken antidepressiva eigenlijk wel?

De vraag is logisch, gezien het bovenstaande. De inleiding zegt dat er bij het gebruik van geneesmiddelen altijd een placebo-effect is. Dat effect is overigens afhankelijk van de verwachtingen van de patiënt. (1) Dus wie niet gelooft dat een geneesmiddel zal werken, verliest mogelijk het placebo-effect. (2) Het placebo-effect lijkt aan te tonen dat het lichaam zichzelf kan herstellen. Als dat kan voor fysieke aspecten als beenbreuken en ontstekingen, dan allicht ook voor mentale aspecten, vermits het één pot biochemisch nat is (wat niet wegneemt dat we dat herstellend proces misschien een handje kunnen helpen).

Het placebo-effect van antidepressiva – • Meer over het placebo-effect vind je hier. • Een deel van het placebo-effect kan komen van spontane verbetering. • Een placebobehandeling voor psychotherapie is niet mogelijk, wat onderzoek naar de effectiviteit van psychotherapie hindert.

Geven placebopillen bijwerkingen? – Blijkbaar kan dat inderdaad. Dit stukje lijkt te willen zeggen dat placebo's in de praktijk van depressiebehandeling om diverse redenen niet meer worden toegepast.

Twijfel over antidepressiva – Einde jaren '80 werd vol verwachting uitgekeken naar de grote effecten op depressie en angst, van nieuwe antidepressiva (SSRI's als fluoxitine, citalopram en paroxitine). Maar het optimisme verdween in de jaren daarna, en kritiek over onwerkzaamheid en de praktijken van de farmasector kreeg de bovenhand. Twee studies, in 2008 en 2010, concludeerden dat antidepressiva alleen werkten bij ernstige depressies, score 25 of hoger op de Hamilton-vragenlijst. In de pers werd één en ander opgeblazen, en door een gebrekkige aspectscheiding kwamen antidepressiva in het algemeen onder vuur te liggen.

De positieve kant van antidepressiva blijft onderbelicht – Onderzoeken in Europa (2008-2019) toonden aan dat antidepressiva ook bij lichtere vormen van depressie werken, maar die boodschap haalde de kranten niet eens. De discussie omtrent effectiviteit richtte zich dan op de mate van effectiviteit: hoeveel moet een depressiescore zakken t.o.v. een behandeling met placebo's? Vreemde vraag; we nemen toch ook geen antibiotica om een ontsteking enkel te verlichten? Sommige wetenschappers zeggen 3 punten, andere vinden dat veel te streng. Het gaat hier ook weer om een gemiddelde; sommige patiënten hebben baat, andere niet. Wat ik hieruit afleidt is dat, zelfs áls een antidepressivum werkt, de verbetering voor de patiënt beperkt zal zijn. Van genezen is blijkbaar geen sprake. Een andere praktische omschrijving: je moet ongeveer zeven patiënten behandelen met een antidepressivum om er één extra te laten herstellen t.o.v. een behandeling met placebo's. Een wat vreemde manier om de efficiëntie van een geneesmiddel uit te drukken, maar blijkbaar is dat gebruikelijk in de sector. Anders gezegd: voor zes patiënten op zeven werkt een antidepressivum niet beter dan een placebo. Dat lijkt mij alvast antireclame voor antidepressiva. Wat doet zo'n middel bij patiënten die niet verbeteren? Allicht niet het probleem verlichten…

Stoppen met antidepressiva levert bewijs van werkzaamheid – Moet je antidepressiva blijven slikken om een herhaling te vermijden? De conclusies uit verschillende onderzoeken zijn opmerkelijk eensgezind: antidepressiva blijven slikken helpt om een nieuwe depressie te voorkomen. Ik vind dit opmerkelijk: een antidepressivum onderdrukt dus de neiging om een depressie te ontwikkelen, in plaats van die te genezen. Lang doorbehandelen kán zinvol zijn, maar we weten niet voor wie. Zolang we geen beter beeld hebben van de mechanismen van psychiatrische aandoeningen lijkt het gebruik van antidepressiva eerder op een spelletje darts. De nadelen zijn voor de patiënt, de voordelen voor de psychiater en de farmasector. Ik vreesde even dat in deze sectie zou gezegd worden dat antidepressiva werken vermits je ontwenningsverschijnselen krijgt als je stopt; gelukkig zijn ze zo ver niet gegaan.

Al het onderzoek naar depressiebehandelingen kent tekortkomingen – Opvallend is dat men over het algemeen zeer kritisch is over antidepressiva, maar dat deze kritiek verstomt bij psychotherapie en mindfulness. Nu zou ik psychotherapie en mindfulness niet over één kam scheren, wegens het verschil in professionalisme. Anderzijds is de effectiviteit van psychotherapie inderdaad evenzeer voor discussie vatbaar. Het onderwerp wordt hier goed uitgewerkt. De conclusie dat de combinatie van pillen en praten beter werkt dat pillen alleen of praten alleen, is dan weer nergens op gebaseerd.

Alleen maar kritiek op antidepressiva is onterecht – Hier een beetje een samenvatting van de grote lijn: het is genuanceerd. Dit is blijkbaar de grote bekommernis van de auteurs, die over het hele boek terugkeert. Wat nog niet wil zeggen dat die kritiek mag genegeerd worden.

6 – Geven antidepressiva ernstige bijwerkingen?

Alle hoofdstukken zijn zowat gelijk gestructureerd. Specifieke aspecten worden vermeld als subtitels van een sectie. Vanaf hier volgt mijn commentaar niet meer per se die secties, zoals hierboven, maar ze zijn er wel, en ze helpen bij het bevatten van de tekst.

De inleiding begint met een instinker: een ellenlange lijst van bijwerkingen wordt opgesomd, maar dat blijken dan die van paracetamol te zijn… Dat deze opsomming laat zien dat zelfs het meest onschuldig ogende medicijn ernstige bijwerkingen kan geven is nogal met de haren getrokken. Hier heerst een gebrekkige aspectscheiding. Er is immers een groot verschil tussen bijwerkingen die genoegzaam bekend zijn, zoals die van antidepressiva, en bijwerkingen die op een bijsluiter vermeld worden om veiligheidsredenen (of farmaparaplu), zoals die van paracetamol. Hieruit blijkt nogmaals de verdedigende houding van het boek t.o.v. antidepressiva. Of de beperkte cognitieve eigenschappen van de auteurs, maar daar ga ik niet van uit. Ze zeggen ook dat bijwerkingen onmiddellijk optreden, en positieve effecten pas na een aantal weken, wat voor 10 tot 20% van de gebruikers een reden is om te stoppen. Als beleidsmaker zou ik twijfelen om een geneesmiddel met beperkte werkzaamheid, veel bijverschijnselen, een sterk vertraagde werking, en ontwenningsverschijnselen, op de bevolking los te laten. Vooral de vertraagde en beperkte werking betekent ongetwijfeld dat de stoffen eerst ingrijpen in andere processen dan de communicatie tussen de hersencellen, processen die dan zodanig wijzigen dat op de duur toch het bedoelde effect lijkt op te treden. Maar welke schade onderweg al is aangericht wordt blijkbaar niet begrepen. Of niet gezegd.

De auteurs halen er dan twee bijwerkingen uit die de meeste aandacht trekken, nl. agressief gedrag en zelfdoding, om vervolgens aan te tonen dat dit niet klopt. De beide fenomenen worden door de media graag gebruikt als clickbait, maar een verband tussen het gebruik van antidepressiva en agressie of zelfdoding blijkt er niet te zijn. Nogmaals: referenties worden uitgebreid gegeven in het deel "Verantwoording" achteraan, in dit geval op p. 252.

7 – Waarom een miljoen Nederlanders antidepressiva slikken

Antidepressiva als warme broodjes – Hier gaat het over het ruime en toenemende gebruik van antidepressiva in Nederland. Beide fenomeen blijken echter niet te kloppen. Vervolgens doen de auteurs bladzijden lang moeite om aan te tonen dat antidepressiva minder en minder worden gebruikt bij depressie, maar meer bij angststoornissen, zenuwpijn, slaapstoornissen, spanningshoofdpijn, eetstoornissen, fibromyalgie, ADHD, vroegtijdige zaadlozing (?!), stoppen met roken, en narcolepsie. De logica daarvan ontgaat mij. Als artsen antidepressiva voorschrijven aan een miljoen Nederlanders, maakt het m.i. niet uit waarvoor ze dat doen. In de medische sector is het blijkbaar een gangbare praktijk (dat blijkt uit diverse voorbeelden in het boek) om beschikbare medicijnen te proberen voor andere dan de geregistreerde aandoeningen. Dat is allicht niet te vermijden; of het ook goed uitdraait voor patiënten durf ik niet beoordelen. Feit blijft wel dat antidepressiva veel nadelen en weinig nut hebben, dus moeten er andere factoren zijn die het gebruik bevorderen; zie hoofdstuk 10 over Big Pharma.

Ook het argument dat antidepressiva in een minderheid van de gevallen echt langdurig gebruikt worden lijkt mij vreemd. Naar verluidt zou na enkele maanden 40% van de gebruikers gestopt zijn, en na een half jaar 60%. En dat voor een middel dat pas na ettelijke weken (tot zes) begint te werken?? Ik heb mijn twijfels, tenzij stopzetting gebeurde omwille van een gebrek aan effect, of een teveel aan bijwerkingen. Het onderscheid tussen "mensen die antidepressiva gebruiken", en "mensen met een depressie" wordt dikwijls niet duidelijk gemaakt. In dit boek uiteindelijk wel, maar in de media niet. De suggestie van de auteurs om bij de start van een behandeling met een antidepressivum ook de stopzetting al te plannen lijkt mij een goede zaak.

8 – Stoppen met antidepressiva

Ook weer interessant: ontwenningsverschijnselen bij het stoppen; spierpijn, misselijkheid, hoofdpijn, zweten, vermoeidheid, duizeligheid, prikkelbaarheid, slaapproblemen, angsten en stemmingswisselingen. Bovendien kan het lastig zijn een onderscheid te maken tussen ontwenningsverschijnselen en het terugkeren van de klachten waarvoor de behandeling gestart was. Wat een beslissing om te stoppen al bij voorbaat bemoeilijkt. Waar zijn we dan mee bezig? Opnieuw komt het mij absurd voor dat een product met vertraagde werking, veel bijwerkingen, én verwarrende ontwenningsverschijnselen, zou ingezet worden op basis van een contesteerbare serotoninehypothese. Alsof we de middeleeuwen nog niet ontgroeid zijn.

De heikele toestand rond het afbouwen van een behandeling met antidepressiva wordt goed beschreven in de rest van dit hoofdstuk. Mijn wantrouwen tegenover antidepressiva wordt er niet kleiner door. Blijven gebruiken verlaagt de kans op herval, maar sluit die niet uit (!). Psychiaters weten zelf niet wanneer een behandeling best wordt gestopt, en laten die beslissing over aan de patiënt, die het ook niet weet. Ook belangrijk, maar weinig of nooit besproken: als de verbetering overeenkomt met enkele punten op de Hamilton-vragenlijst, dan genees je dus niet, en krijg je ook geen reden om te stoppen. Het blijft mij waarschijnlijker voorkomen dat een duidelijke verbetering van de gemoedstoestand eerder te wijten is aan andere factoren dan aan de medicatie, en het afbouwprobleem op zich die gemoedstoestand opnieuw negatief beïnvloedt.

Er wordt ook nooit stilgestaan bij de oorzaak van ontwenningsverschijnselen. Als een antidepressivum eerst ettelijke weken nodig heeft om een gewenst effect te bereiken, dan worden in die weken één of meer andere processen verstoord, en mogelijk beschadigd, zou ik denken; vanwaar anders de vertraging? Bij het afbouwen moeten die verstoorde processen dan ook weer zo goed mogelijk hersteld worden, zou ik denken. De bijwerkingen zijn dan eerder gevolgen van die verstoorde processen dan van het antidepressivum zelf.

Wel besproken wordt het nocebo-effect: angst voor afbouwen kan al zorgen voor meer klachten. Hun conclusie: enquêtes over het stoppen met antidepressiva geven een vertekend beeld, niet alleen omdat ze vooral ingevuld worden door mensen die problemen ondervonden bij het afbouwen, maar ook omdat het proces en de beleving van het stoppen deels samenhangen met iemands verwachtingen en angsten op dit punt. Misschien moeten de auteurs zelf eens een antidepressivumkuur doen om de bijwerkingen aan den lijve te ondervinden. En dan nog iets: Nederland loopt voorop met vernieuwende onderzoeken naar wie, wanneer en op welke manier kan worden afgebouwd. Wat m.i. bewijst dat er inderdaad een serieus probleem is.

9 – Psychedelica en ketamine als nieuwe antidepressiva

Dit sla ik over, ook al toont dit hoofdstuk vooral dat er nog heel veel onduidelijkheid heerst in het onderzoek naar de werking van psychedelica. Deze stoffen mogen dan perspectief bieden, maar er zitten haken en ogen aan het bestaande wetenschappelijke bewijs.

10 – Big Pharma: vriend of vijand?

De maatschappelijke spagaat van farmaceutische bedrijven – Wat moeten we met de farmaceutische industrie, die er enerzijds voor zorgt dat we überhaupt over geneesmiddelen beschikken, maar die zich anderzijds vooral lijkt te focussen op winst maken en niet zozeer op de belangen van de patiënten? Zie ook Polarisatie omtrent innovatie. De auteurs zijn blijkbaar niet van plan Big Pharma te sparen.

Acht verkooptechnieken van de farmaceutische industrie

• Tactiek 1: antidepressiva promoten voor een breed scala aan klachten – Bedrijven richten zich op artsen, omdat ze niet rechtstreeks aan patiënten mogen adverteren, en prijzen hun producten aan voor een breed scala aan symptomen en klachten. Antidepressiva, dus middelen tegen depressie, worden ook aanbevolen voor slaapproblemen, angsten, spanning, onrust en prikkelbaarheid, om de verkoop te stimuleren.
• Tactiek 2: overdrijf je claims en bagatelliseer bijwerkingen – De gewone truken van de foor.
• Tactiek 3: speel in op alledaagse situaties – Die trekken meer aandacht omwille van herkenbaarheid.
• Tactiek 4: stimuleer het gebruik bij niet goedgekeurde ziekten – Lijkt hetzelfde als tactiek 1? Hoewel het niet is toegelaten zijn er veel gevallen bekend waarin farmaceutische bedrijven zich schuldig maakten aan stimulering van het gebruik van geneesmiddelen buiten de goedgekeurde toepassingen. De forse boetes vallen in het niet bij de jaarlijks miljardenwinsten.
• Tactiek 5: verkoop simpele biologische concepten – Dit gaat, toch een beetje onverwacht, simpelweg over de serotoninehypothese (die hierdoor impliciet "te simpel" wordt genoemd). De eenvoudige boodschap bestaat uit drie delen: u hebt een serieuze aandoening, daar is een medische verklaring voor, en ons medicijn herstelt het evenwicht.
• Tactiek 6: doe oude wijn in nieuwe zakken – 'Nieuwe' middelen zijn variaties met een gelijkaardige naam en dezelfde werking (bv. citalopram/Cipramil en escitalopram/Lexapro). Als je kritisch zoekt naar echt vernieuwende geneesmiddelen tegen psychiatrische ziekten, blijkt er helaas al jaren weinig nieuws onder de zon.
• Tactiek 7: sjoemel met data – De overtreffende trap: onderzoeksgegevens achterhouden of veranderen. Met een zoveelste verwijzing naar het boek Big Pharma van Ben Goldacre (2012), en naar Peter Gøtzsche.
• Tactiek 8: creëer financiële banden met artsen – Wiens brood men eet, diens woord men spreekt.

Waar blijven de nieuwe antidepressiva? – De auteurs komen terug op het feit dat nieuwe middelen tegen depressie niet worden gevonden. De meeste middelen stammen uit een korte periode in de jaren vijftig, waarin niet eens werd gezocht naar antidepressiva. Het nieuwste middel, (es)ketamine, werd voor het eerst geproduceerd in 1962. Er zijn verschillende verklaringen te bedenken:

• We weten niet hoe het brein werkt en wat er mis gaat bij een depressie – Moest er nog zand zijn? Dit alleen al maakt het gebruik van antidepressiva tot één van de grootste absurditeiten van onze maatschappij.
• Een geneesmiddel moet "beter zijn dan de Beatles" – Het is lastig een nieuw antidepressivum te vinden dat beter is dan de bestaande middelen. Als alle nieuwe popsongs beter zouden moeten zijn dan 'Yesterday' zouden de hitlijsten leeg bijven. Ik volg niet. Misschien worden dergelijke redeneringen bij mij geblokkeerd ergens in een synapsspleet?
• Voorzichtige autoriteiten – De Europees Geneesmiddelenbureau in Europa, en de Food and Drug Administration in Amerika, zijn na enkele schandalen (bv. Softenon) veel strenger geworden, en producenten dus veel voorzichtiger. Gelukkig maar. Wel een beangstigende opmerking: het is maar zeer de vraag of de al wat oudere antidepressiva met de huidige normen nog goedgekeurd zouden worden.
• De "gooi er maar geld tegenaan"-tactieken werken niet – Dat was vroeger de tactiek: veel onderzoeken en proberen, in het geloof dat daar wel iets uit zou komen. Maar dat heeft voor antidepressiva blijkbaar niet gewerkt. In zo'n gevallen moeten innovaties van een andere sector komen om een doorbraak te realiseren. AI misschien.

Zullen de huidige antidepressiva weer verdwijnen? – Hier wordt het proces beschreven van een nieuw geneesmiddel: het wordt eerst de hemel in geprezen, dan neemt het gebruik toe en worden de nadelen duidelijk, en dan wordt het afgevoerd, ten voordele van een alternatief. Bij de antidepressiva lijkt dat niet dadelijk zo te lopen, omdat er nog steeds geen alternatieven zijn. Omdat ze op het verkeerde spoor zitten? Of omdat dit spoor niet verkeerd is voor Big Pharma?

Moeten we van de farmaceutische industrie af? – Interessante vraag. Als de maatschappij voor medische doorbraken echt onafhankelijk wil zijn van commerciële farmaceutische bedrijven, dan zijn veel meer en langer lopende publieke investeringen nodig. En zelfs dan is succes niet gegarandeerd. Dat Big Pharma wel het geld heeft voor onderzoeken, dankzij onoorbare commerciële praktijken, zullen we dan maar een ethische kwestie noemen? Maar ook nu al heeft de overheid meer en meer geld uit aan geneesmiddelen; zie ook Geheime farmadeals geëxplodeerd onder Vandenbroucke (stijging van de uitgaven en daling van de transparantie). Zou de overheid dit toch niet beter zelf doen? In een tijd waarin meer en meer overheidstaken worden uitbesteed aan ondernemingen is dat echter weinig waarschijnlijk. Maar er is een andere methode, nl. ingrijpen in de farmaceutische sector. Verschillende voorbeelden tonen dat dit niet alleen werkt, maar in sommige gevallen ook hoogst noodzakelijk is om de grootste hebzucht van de sector te beteugelen. Zonder een fundamentele koerswijziging, hetzij uit eigen beweging (gaat niet gebeuren), hetzij door druk van aandeelhouders (ook niet) of door overheidsregulering (!!), blijft maatschappelijk verantwoord ondernemen door de farmaceutische sector (en andere) voorlopig (en nog lang) een illusie.

11 – De vooroordelen over antidepressiva

Een onterecht stigma – Vanuit de omgeving komt veel kritiek op het gebruik van antidepressiva, en dan is het logisch dat mensen twijfelen of een antidepressivum wel een goede keuze is. Dit boek geeft anders ook al redenen genoeg om daaraan te twijfelen. De auteurs vinden dat onterecht. Het spagaat van het boek.

Het verwaarloosde perspectief van de patiënt – Enerzijds vinden de auteurs dat degenen die de geneesmiddelen gebruiken een veel prominentere plek zouden moeten krijgen in het debat over antidepressiva; anderzijds wijzen ze zelf op een studie uit 2005 waaruit bleek dat slechts een minderheid van de gebruikers daar zelf om had gevraagd.

Antidepressiva en de tijdsdruk van de arts – Hier wordt gesuggereerd dat vooral huisartsen antidepressiva voorschrijven zonder voldoende tijd te nemen voor een diagnose. De verwijzing naar een "gemiddeld consult van 10 minuten" is dan wel met de haren getrokken. Antidepressiva mogen niet gebruikt worden om een capaciteitsprobleem in de gezondheidszorg op te lossen, maar dat risico is wel reëel.

Het Calimero-complex van de psychiater – Intussen zijn er nauwelijks nog psychiaters die het gebruik van antidepressiva openlijk verdedigen zonder daar eerst een lijst kanttekeningen bij te plaatsen. Velen verkondigen ook de onbewezen stelling dat antidepressiva enkel bij ernstige depressie zouden werken (wat in hoofdstuk 5 werd aangehaald).

De gezamenlijke keuze met ruimte voor twijfel – De beroepsgroep zou actiever mogen uitdragen dat medicatie één van de reële behandelopties is bij een depressie. Voor zover ze niet gebruikt worden omwille van tijdsdruk, financiën, logistieke problemen of onkunde. Eerlijke en evenwichtige informatie, maar ook blijvende ruimte voor twijfel vormen de basis voor patiënt en arts om tot een goede behandeling te komen. Blijf ik toch een zwak standpunt vinden, een onterechte verdediging van een absurde praktijk.

Hoe komen we van het stigma af? – De eenzijdige toon van het debat helpt niet. Het zou veel nuttiger zijn om het gebruik van antidepressiva juist uit de taboesfeer te halen en open over de voor- en nadelen te discussiëren. Er zijn genoeg redenen om kritisch te zijn op antidepressiva, maar we mogen blij zijn dat ze er zijn. Het blijft een kromme redenering.